| GKV |
PKV |
| Ambulante Behandlung |
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- nur durch Kasse zugelassene Ärzte
- Ärzte werden jeweils durch die Kassen bezahlt
- Ärzte arbeiten nach einen festgesetzten Gebührensatz
- Hausarzt muss Überweisung zum Facharzt ausschreiben, sonst ist eine weitere Praxisgebühr notwendig
- Behandlung erfolgt nur durch Vorlage der Versicherungskarte
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- freie Arztwahl
- Rechnung direkt zwischen Arzt und Patient gestellt
- Kosten werden bei Vorlage der Rechnung von PKV erstattet
- Arzt kann je nach Leistung auch den mehrfache des Gebührensatzes berechnen
- eine Überweisung zu Fachärzten ist hier nicht notwendig
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| Vorsorgeuntersuchung |
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- durch Vorsorgeuntersuchen können Krankheiten im Vor- oder Frühstadium erkannt und behandelt werden
- Kinder: bis zum 6. Lebensjahr
- Kinder und Jugendliche: von 6. - 18. Lebensjahr: Zweimal im Jahr zahnärztliche Voruntersuchung (Individualprophylaxe)
- Krebsfrüherkennung: Frauen ab 20 / Männer ab 45
- Früherkennung von Erkrankungen bzgl. Herz, Niere, Kreislauf und Zucker: für alle ab 35 (alle zwei Jahre)
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- min. zwei Vorsorgeuntersuchungen
- nach tariflichen Unterschieden können es mehr sein
- ohne konkrete Diagnosen und Altersbeschränkungen
- ähnliches gilt auch für Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern
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| Praxisgebühr |
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- wird seit dem 1. Januar 2004 von GKV-Patienten verlangt
- 10 Euro im Quartal
- Zuzahlung bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuchen
- wenn sich Überweisungen überkreuzen muss die Gebühr erneut bezahlt werden
- geht man ohne Überweisung zu einem weiteren Arzt, muss ebenfalls nochmal gezahlt werden
- muss von jedem ab dem 18. Lebensjahr erhoben werden
- Ziel ist u.a.: Reduzierung der "Selbstüberweisungen"
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- erheben keine Praxisgebühr
- Anspruchsberechtigte der freien Heilfürsorge (z.B. Polizei), Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse müssen nicht zahlen
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| Medikamente |
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- auf Rezept von Vertragsarzt oder Zahnarzt
- 10% müssen vom Patient selbst getragen werden
- min.5 Euro, max,10 Euro werden beim Kauf verlangt
- Zuzahlung richtet sich aber auch nach:
Überforderungsklausel sowie der Härtefallregelung
- bei der GKV wird außerdem unterschieden zwischen:
nicht erstattungsfähigen Arzneimitteln und Arzneimitteln mit Zuzahlung
- nicht erstattungsfähige Arzneimittel sind:
Bagatellarzneimittel, wie z.B. Husten- und Schnupfenmittel(müssen alle ab 18 zu 100% selbst bezahlen)
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- auf Rezept von: Arzt, Zahnarzt, Heipraktiker
- alle medizinisch, wissenschaftlich anerkannten Medikamente/ Mittel
- volle Kostenrückerstattung (je nach Tarifwahl)
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| Heilmittel |
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- 15 - 20% muss der Patient selbst zahlen
- unter Heilmittel zählen z.B. Massagen, Bäder
- Versicherte über 18 zahlen für außerdem 10 Euro je Verordnung
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- tariflich festgelegt
- in der Regel werden Heilmittel zu 100 % übernommen
- müssen von Arzt oder Heilpraktiker verordnet sein
- als Heilmittel gelten hier:
Physikalisch-medizinische Behandlungen, wie Inhalationen und Krankengymnastik
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| Hilfsmittel |
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- festgesetzte Zuschüsse
- Beiträge sind ebenfalls fest
- Hilfsmittel sind zum Beispiel: Sehhilfen, Kunstglieder etc.
- Sehhilfen wie Brillen werden nur noch für Kinder bis 18 Jahre übernommen
- für schwer sehbeeinträchtigte werden die Kosten für Sehhilfen übernommen
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- sofern medizinisch anerkannt, werden die vollständig Kosten übernommen
- auch Alternativmedizin wird anerkannt
- Höher der Rückerstattung ist tarifabhängig
- unter Hilfsmittel fallen bspw. Bruchbänder, Sehhilfen, Kunstglieder
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| Kuren |
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- Bewilligung erfolgt durch Gutachter der Kassen
- Vorsorgekuren für Mütter werden übernommen
- ambulante Kur (bis zu drei Wochen):Zuschuss für Verpflegung und Unterbringung
- Vorsorgemaßnahme in stationären Einrichtung: Kosten bis auf eine Zuzahlung von 10,00 EUR pro Tag fällig
- Anschlussheilbehandlungen: Zuzahlung max. 28 Tage
- Kuren werden alle vier Jahre gewährt
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- werden von Arzt und Patient beschlossen
- bieten sogenannte Kurkostentarife an
- setzen oft Krankheitskosten- oder Krankenhauszusatzversicherung (beim der gleichen PKV) voraus
- Unterkunft der Kuren werden nicht bezahlt
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| Mutterschaftsurlaub / Erziehungsurlaub |
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- während dieser Zeit werden keine Beiträge erhoben
- Versicherte bekommen Mutterschaftsgeld
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- wird über spezielle Tarife abgewickelt
- Krankentagegeld wird hier nicht gezahlt
- Besteht ein Aufnahmezwang für Säuglinge dirket nach der Geburt
- Leistungen sind während der Mutterschutzfristen ausgeschlossen
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| Heilpraktiker / Alternative Medizin |
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- Leistungen werden nicht übernommen
- Akupunktur wird teilweise bezahlt, wenn von Ärzten ausgeführt
- Zusatzversicherungen können privat abgeschlossen werden, um diese Lücke zu füllen
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- Leistungen sind je nach Tarif mitversichert
- es können auch Tarife mit Schwerpunkt für Heilpraktikerbehandlungen abgeschlossen werden
- Leistungen für homöopatische und Original-Arznei
- Erstattung für Heilpraktikerbehandlungen
- Heilpraktiker nutzt GebüH als Richtlinie, sofern zwischen ihm und dem Patienten keine ausdrückliche Vereinbarung getroffen wurde
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| Beiträge |
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- nach dem Solidaritätsprinzip
- (Brutto-)Einkommensabhänig
- Beitragssätze liegen einheitlich bei 15,5%
Arbeitgeber übernimmt 7,3%
Arbeitnehmer übernimmt 8,2%
- Versicherte kann die Höhe des Beitrag nicht ändern
- relativ stabil
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- nach dem Äquivalenzprinzip
- abhängig von Alter und Gesundheitszustand zu Vertragsbeginn, Geschlecht, Tarif
- Selbstbeteiligungen und Tarifwechsel können Beiträge senken
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| Beitragsrückerstattung |
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- keine Beitragsrückerstattung möglich
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- bis zu 6 Monaten
- wenn keine Leistungen in Anspruch genommen wurden
- Unterschiede zw.: „erfolgsunabhängige“ und "erfolgsabhängige" BRE
- erfolgsunabhängige BRE: wenn im Vorjahr keine Leistungen in Anspruch genommen wurden
- in Anspruchnehmen der BRE:
- als monatliche oder jährliche Barauszahlung
- als dauerhafte Beitragssenkung
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| Schutz im Ausland |
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- Länder mit denen Deutschland das Sozialabkommen geschlossen hat
- keine Kostenerstattung bei anderen Ländern
- Rücktransport wird nicht finanziert
- private Zusatzversicherung ist möglich
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- in allen europäischen Ländern
- keine zeitliche Begrenzung
- bei vielen Versicherern: weltweit gültig
- weltweiter Schutz ist zwei Monate gültig
- durch Erweiterung: Auslandsschutz verlängerbar
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| Stationäre Behandlung |
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- nächstgegelegenes Krankenhaus
- Behandlung durch den diensthabenden Arzt
- Unterbringung: Mehrbettzimmer
- Zuzahlungen: 10 Euro/Tag
- maximal 28 Tage im Jahr
- ist Mutter im Krankenhaus und Vater berufstätig, kann Haushaltshilfe beantragt werden
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- freie Krankenhauswahl
- freie Arztwahl (ggf. auch Chefarzt)
- Wahl zw. Ein-, Zwei- und Mehrbettzimmer
- keine Zuzahlungen
- unbegrenzte Aufenthaltszeit
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| Tagegeld |
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- 70% des Bruttoeinkommens
- höchstens 50% des Nettoeinkommens
- wird bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt und bei Erkrankung des Kindes
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- Nettoeinkommen
- Höhe und Dauer der Zahlung legt der Versicherte fest
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| Zahnarzt |
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- Vertragszahnarzt der Kassen
- Kinder und Jugendliche: von 6. - 18. Lebensjahr:
zweimal im Jahr zahnärztliche Voruntersuchung (Individualprophylaxe)
- um Lücken zu schließen, können privat Zahnzusatzversicherungen abgeschlossen werden
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- freie Zahnarztwahl
- 80 % - 100 % ige Kostenübernahme
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| Zahnersatz |
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- 45 - 55% Zuzahlung durch die Kasse
- Keramikverblendungen, Implantate, große Brücken werden nicht übernommen
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- tariflich festgelegt
- bis zu 100 % Kostenübernahme möglich
- Kostenübernahme auch für Gold und Keramik
- jährliche Summenbegrenzung beim Zahnersatz
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| Kieferorthopädie |
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- 80% Zuzahlungen bis zum 18. Lebensjahr
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- tariflich festgeleg
- bis zu 80% Kostenübernahme möglich
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| Krankenversicherung im Alter |
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- System sieht keine Vorsorge vor
- eigentliche Vorsorge über Generationsvertrag
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- Altersrückstellungen sorgen für "später" vor
- Altersrückstellungen werden im monatlichen Beitrag eingerechnet
- wird verzinslich eingezogen
- schützt vor steigenden Beiträgen im Alter
- werden nach Vollendung des 65. Lebensjahres aufgelöst
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| „Mit“versichert / Familienversicherung |
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- Kinder und Ehepartner sind mit versichert
- Kindern sind bis zum 25. Lebensjahr familienversichert
- sobald Kinder selbst verdienen fallen sie aus der Familienversicherung raus
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- für jedes Mitglied der Familie muss ein eigener Vertrag abgeschlossen werden
- individueller Schutz und Beitrag für jeden in der Familie
- Ausnahmen bilden bspw. Beamte mit Beamtenbeihilfe
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| Kündigung |
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- kann im übernächsten Monat gekündigt werden, sofern freiwillig versichert
- nach zwei Monaten Nichtzahlen des Beitrags
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- drei Monate vor Ablauf des Versichungsjahres
- außerordentliches Kündigungsrecht bei Beitragserhöhung
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| Versicherungsschutz |
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- ist hier gesetzlich festgeschrieben
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- wird von Versicherung zu Versicherung anders geregelt
- kann je nach Tarif variieren
- bei lückenloser Vorversicherung sofortiger Versicherungsschutz
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| Rechtsstreitigkeiten |
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- gegen die Kasse kann kostenlos beim Sozialgericht Einspruch erhoben werden
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- kostenpflichtig werden die Streitigkeiten vor dem Zivilgericht ausgetragen
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